«Когда ты чего-нибудь желаешь очень сильно, вся вселенная помогает тебе достигнуть этого»
Россия, Казань
ул. Тази Гизата, 6/31,оф.401
Тел.: +7(843) 297-62-58, 226-86-06
Заказать обратный звонок
О нас Новости Донорам Заполнить анкету Медицинские аспекты Контакты Задать вопрос Отзывы
Главная  >   Донорам   >  Заполнить анкету
Заполнить анкету



Фамилия:
Имя:
Отчество:
Общая информация:
характер, хобби, увлечения,
таланты и пр.
Гражданство:
Национальность:
Дата рождения:
день: , месяц: , год:
Паспортные данные::
серия , номер
Дата выдачи :
день: , месяц: , год:
Выдан кем:
Адрес регистрации
по паспорту:
Адрес фактический:
Время в пути
до клиники:
мин. Вид транспорта:
Телефон мобильный:
формат +7 (123) 456 7890
Телефон домашний:
формат +7 (123) 456 7890
Электронная почта:
Пароль для авторизации
на сайте:

сгенерировать
Образование:
высшее; неоконченное высшее; средне-специальное.
Профессия:
 
Вредные и/или опасные производственные факторы: да; нет.
 
Какие:
Семейное положение:
не замужем; замужем; разведена.
Наличие детей:
есть; нет.

Данные о родителях

Имя матери:
Национальность матери:
Причина смерти матери:
Имя отца:
Национальность отца:
Причина смерти отца:

Состояние здоровья

Группа крови:
. Резус фактор: положительный; отрицательный.
Рост:
см.
Вес:
кг.
Волосы:  
цвет волос:
брюнетка; блондинка; рыжая; русая; шатенка;
 
свой вариант:
тип волос:
прямые; вьющиеся;
 
свой вариант:
Глаза:  
цвет глаз:
голубые; зеленые; карие; каре-зеленые; серо-голубые;
 
свой вариант:
разрез глаз:
европеоидный; монголоидный;
 
свой вариант:
Были ли у вас операции:
да; нет.
 
если да, то какие:
Имеются ли у вас какие-либо хронические заболевания, и состоите ли вы на учете у врача: да; нет.
если да, диагноз:
Принимаете ли вы постоянно какие-нибудь лекарственные препараты: да; нет.
если принимаете, то укажите какие:
Наблюдались ли вы когда-либо у психиатра, психолога или социального работника по какой-либо причине?
да; нет. Если да, то причина:
Вредные привычки:
Употребление наркотических и/или психотропных средств без назначения врача: да; нет.
Употребление алкоголя: более 1 раза в неделю; менее 1 раза; нет; по праздникам.
Курите ли Вы?
да; нет.
 
как давно курите?
количество сигарет в день?
Если бросили курить, то:
как давно бросили?
сколько лет курили?

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Начало менструации в возрасте лет.
Менструальный цикл: регулярный; нерегулярный.
Если бывают задержки цикла, то по сколько дней? дн.
Менструации приходят через через дней, идут по дней.
Первый день последней менструации? день: , месяц: , год:
Дата последнего визита к гинекологу? день: , месяц: , год:
причина:
Какими средствами контрацепции пользуетесь (или пользовались ранее):
Был ли у вас ранее опыт суррогатного материнства или донорства ооцитов?
Если да, то сколько раз и в какой клинике:
Были ли у вас беременности? да; нет.
Роды: аборты: выкидыши:
Последняя беременность в году, чем закончилась:
Возраст младшего ребенка: лет.
Кормили ли вы ребенка грудью? да; нет.
Как давно не кормите:
Были ли у вас гинекологические заболевания:
Кисты яичников да; нет.
Поликистоз (склерополикистоз яичников) да; нет.
Нерегулярные менструации (дисфункции яичников) да; нет.
Эндометриоз да; нет.
Хламидиоз да; нет.
Гонорея да; нет.
Сифилис да; нет.
Гепатит В или С да; нет.
ВИЧ да; нет.
Воспалительные заболевания гениталий да; нет.
Операции на матке, яичниках и маточных трубах да; нет.
Травмы таза и тазовых органов да; нет.
Другие:
Имеется ли у вас избыточный рост волос (да/нет):
На животе да; нет.
На бедрах да; нет.
На ягодицах да; нет.
Вокруг сосков да; нет.
На подбородке да; нет.
На верхней губе да; нет.
Имеются ли у вас (да/нет):
угри да; нет.
жирная кожа и волосы да; нет.

ГЕНЕТИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ ВАШЕЙ СЕМЬИ

Отметьте, пожалуйста, заболевания, которыми болели Вы или Ваши родственники:
  Вы Брат Сестра Папа Мама Дедушка Бабушка
Рак
Сахарный диабет
Психические расстройства
Эпилепсия
Шизофрения
Сердечные болезни, сердечные приступы или высокое давление
Генетические заболевания (болезнь Альцгеймера, хорея Гентингтона, миопатия, нейросенсорная тугоухость, энцефалопатия)
Были ли в вашей семье случаи мертворождения
Рождались ли в вашей семье дети с пороками развития (расщелина позвоночника, расщелина неба, порок сердца и т.д.)
Психические заболевания у родственников
Не имею сведений о заболеваниях родственников
Согласна на обработку персональных данных
Код на картинке:
Авторизоваться
Заполнить анкету
Эмоциональные аспекты
Медицинские аспекты
Риски
Процедура
Компенсация
Часто задаваемые вопросы
Наши партнеры
Новости
Приглашаем всех желающих принять участие в творческом конкурсе «Мастерица»
25.09.2014
В программе 2 номинации: кукла или игрушка, сделанная своими руками; стихотворение собственного сочинения на тему – семья, дети. Дата проведения: с 01.10.14г. по 01.11.14г. ПРИЗЫ: 1 место - 5 тыс. р...
>>
Как стать донором Яйцеклеток в Казани?
12.02.2014
На сегодняшний день в России около 5,5 миллионов супружеских пар не могут завести детей из-за проблем со здоровьем. Помочь бесплодной паре обрести малыша может донорская яйцеклетка или суррогатноое ма...
>>
все новости
© 2013 Клуб доноров яйцеклеток «Папа, мама, я»
Правовая информация | Контактная информация | Карта сайта
Создание сайта - Итайл
ЗАКАЗАТЬ ОБРАТНЫЙ ЗВОНОК
Ваше имя:
Телефон:
E-mail:
Код подтверждения:
 
Закрыть